劳动争议仲裁前置程序使用，含仲裁请求事项与事实理由。
申请人：______，联系电话__________。
被申请人：__________（单位名称），法定代表人__________，地址__________。
仲裁请求：
1. 请求裁决被申请人支付拖欠工资____元；
2. 请求裁决被申请人支付经济补偿金____元。
事实与理由：
申请人于____年__月__日入职被申请人处，任____岗位，月工资____元。被申请人自____年__月起拖欠工资至今，经多次催要未果。
此致
__________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：______
____年__月__日